Vyhledávání:


Odpovědi na časté otázky

Pracovní migrace

Rady pro život v ČR

Další informace

Diskusní fóra

Doporučujeme

Mezinárodní organizace pro migraci je pouze správcem těchto stránek. Neprovádí kompletní poradenství spojené obsahem www.domavcr.cz.

Obraťte se prosím na IOM v otázkách poradenství ohledně pobytových otázek a návratů do země původu; a na partnery z neziskových organizací v dalších otázkách dle adresáře kontaktů.


Ikonka Mezinárodní organizace pro migraci

 


Rady pro život v ČR » Zdraví a lékařská péče » Rozsah péče hrazené zdravotními pojišťovnami

Rozsah péče hrazené zdravotními pojišťovnami

28. listopad 2003 | autor: Institut zdravotní politiky a ekonomiky | počet zobrazení: 15499

V textu dokumentu je přehled konkrétních lékařských úkonů a zdravotní péče, které jsou hrazeny z povinného anebo smluvního zdravotního pojištění.

Obsah

Oblast veřejného zdravotního pojištění
Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění
Oblast krátkodobého smluvního zdravotního pojištění
Bezplatné poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv
Otázky a odpovědi k rozsahu péče, která je hrazená ze zdravotního pojištění

Celý text

Rozsah péče hrazené zdravotními pojišťovnami

Oblast veřejného zdravotního pojištění

Péče zcela hrazená zdravotní pojišťovnou:

Zdravotní péče poskytnutá na základě veřejného zdravotního pojištění a hrazená z prostředků tohoto pojištění zahrnuje:

  • ambulantní a lůžkovou (nemocniční) léčebnou péči,
  •  pohotovostní a záchrannou službu,
  • preventivní péči,
  • dispenzární péči,
  • poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky (např. přístroje užívané při diagnostice, ale i léčebné a pomocné prostředky, jako např. pomůcky pro nedoslýchavé, obvazy aj.) a stomatologických výrobků,
  •  lázeňskou péči, péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,
  •  závodní preventivní péči,
  • dopravu nemocných, náhradu cestovních nákladů,
  • posudkovou činnost (pouze do jisté míry),
  •  prohlídku zemřelého a pitvu.

Samotné léčebné výkony lékařů, kteří uzavřeli smlouvu s některou ze zdravotních pojišťoven, ať v ambulantních službách nebo v nemocnicích, jsou plně hrazeny těmito pojišťovnami a smluvní lékaři pojišťoven nejsou od pojištěných pacientů oprávněni požadovat jakékoli poplatky. Není-li však pacient zdravotně pojištěn, lékař naopak je nucen požadovat zaplacení léčebného úkonu a to bez ohledu na skutečnost, zda sám s pojišťovnou smlouvu uzavřel či nikoli.

Zdravotní péče s finanční spoluúčastí pacienta:

Pojištěnci se spoluúčastí podílejí na úhradách některých výkonů případně prostředků zdravotnické techniky, které jsou nad rámec stanovený zákonem. Jde například o některé stomatologické výkony, část lázeňské péče a zejména o spoluúčast na úhradě některých léčiv. Část léků je pojišťovnami hrazena zcela, u části se pacient finančně podílí určitou platbou. Přitom v každé skupině léčiv musí být nejméně jedno, které je pojišťovnou zcela hrazeno a u ostatních musí lékař pacienta předem upozornit na povinnost doplatku při převzetí léku v lékárně.

Náklady na léčiva a prostředky zdravotnické techniky v průběhu nemocniční léčby jsou hrazeny v plné výši.

 

Zdravotní péče plně hrazená pacientem:

Zdravotní péče, na kterou se veřejné zdravotní pojištění nevztahuje, a kterou je třeba hradit přímo, je vymezena zákonem. Jde například o plastické operace, vybrané stomatologické výkony nebo akupunkturu.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění se dále nehradí některé výkony a vyšetření provedené v osobním zájmu pojištěnce nebo jiné osoby, které nemají přímo léčebný charakter a jejichž cílem není zachování nebo zlepšení zdravotního stavu pojištěnce. Jedná se např. o vyšetření pro vydání řidičského průkazu, prohlídky při vstupu do zaměstnání, potvrzení o zdravotní způsobilosti ke studiu a další.

Smluvní zdravotní pojištění

Cizinci, kteří nesplňují podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění mohou uzavřít smluvní pojištění.

Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění

Tento druh pojištění je uzavírán s cizinci, kteří pobývají v ČR na základě víza k pobytu nad 90 dnů nebo víza k dlouhodobému pobytu, samozřejmě pouze v případě, že nejsou účastni veřejného zdravotního pojištění (tj. nejsou zaměstnáni u českého zaměstnavatele).

Výše plnění v případě pojistné události může dosáhnout maximálního limitu na pojistnou smlouvu 1 000 000Kč. Nedílnou součástí je i úrazové pojištění, které zahrnuje:

  •  pojištění pro případ smrti úrazem
  • pojištění trvalých následků úrazu
  • doba nezbytného léčení následků úrazu

Více informací k úrazovému pojištění naleznete na stránkách Hasičské vzájemné pojišťovny

Z dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění se hradí náklady na poskytnutou péči:

  •  diagnostickou,
  •  léčebnou,
  • ambulantní,
  • nemocniční,
  • náklady na úhradu léků a prostředků zdravotnické techniky (ve stejném rozsahu jako osobám pojištěným na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz),
  • výdaje spojené s dopravou potřebnou k dosažení zdravotnického zařízení.

Rozsah zdravotní péče hrazené na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami VZP, které obsahují výčet druhů péče, jež se z dlouhodobého smluvního pojištění nehradí.

Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče se uzavírá na dobu 6 – 12 měsíců, je placeno v českých korunách předem na celé pojistné období. Podmínky, za kterých se smluvní pojištění sjednává, rozsah pojistného plnění, práva a povinnosti pojištěného a pojistitele a způsob placení pojistného stanoví Všeobecné pojistné podmínky, které vydává VZP.

Zdravotní pojištění cizinců více najdete na stránkách VZP

Upozornění!

Při získání trvalého pobytu v ČR nebo zaměstnání u českého zaměstnavatele (a tudíž i účasti na veřejném zdravotním pojištění), je vždy nutné tuto skutečnost pojišťovně nahlásit, neboť ta není povinna zkoumat, zda pojištění není placeno dvakrát, tj. na základě smlouvy i na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění. Skutečnost, že se pojištěnec stal účastníkem veřejného zdravotního pojištění nevede automaticky k zániků pojištění ani není důvodem vrácení části pojistného. Pojištění může být v takovém případě ukončeno pouze dohodou smluvních stran.

 

Oblast krátkodobého smluvního zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče

Rozsah zdravotní péče hrazené na základě krátkodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami a smluvním ujednáním.

Tento druh pojištění je vhodný pro cizince, kteří krátkodobě pobývají v ČR po dobu kratší než 365 dnů například v rámci turistické nebo pracovní cesty. Lze ho uzavřít jako standardní zdravotní pojištění, rozšířené zdravotní pojištění nebo zdravotní pojištění sportovců vhodné při účasti na závodech nebo při provozování nebezpečných sportů

Toto pojištění zajišťuje:

  • úhradu nákladů nutného a neodkladného léčení v České republice a tranzitních zemích do ČR,
  •    náklady na akutní ošetření zubů do výše limitu na jednu pojistnou událost
  • náklady na repatriaci pojištěnce do mateřské země,
  • náklady na převoz tělesných ostatků do mateřské země v případě úmrtí pojištěnce.

Bezplatné poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv

Na území České republiky je také (mimo rámec veřejného zdravotního pojištění) poskytována zdravotní péče cizím státním příslušníkům na základě mezinárodních smluv, uzavřených mezi Českou republikou a jejich domovským státem.

Jedná se především o smlouvy o bezplatném poskytování nutné a neodkladné zdravotní péče na území ČR. Za účelem poskytnutí zdravotní péče (musí jít o péči neodkladnou a nutnou) musí cizinec prokázat, že je občanem státu, s nímž je tato smlouva sjednána. Pokud se tak stane, je zdravotní péče hrazena Ministerstvem zdravotnictví ČR.Takto poskytnutou zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR.

ČR má sjednány bilaterální smlouvy, upravující vzájemné bezplatné poskytování neodkladné zdravotní péče. Tyto státy najdete na stránkách Centra mezistátních úhrad.

Kontakty na styčná místa pro ČR pro provádění mezinárodních smluv o sociální zabezpečení

Druhým typem smluv jsou nové smlouvy o sociálním zabezpečení, jejichž součástí je též poskytování zdravotní péče. Na jejich základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního pojištění na území druhého smluvního státu. Pro uplatnění nároku podle těchto smluv je třeba dodržet určité administrativní postupy. Obecně lze říci, že péče poskytovaná na základě těchto smluv je též omezena na péči nutnou a neodkladnou, po předchozím schválení příslušné zdravotní pojišťovny však může být poskytována i v širším rozsahu.

Každý by se měl před odcestováním do ČR informovat u příslušných orgánů, zda splňuje podmínky pro pojištění vyplývající z mezinárodní smlouvy.

Seznam platných mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení je dostupný na internetové adrese České správy sociálního zabezpečení nebo na stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí ČR.

Otázky a odpovědi k rozsahu péče, která je hrazená ze zdravotního pojištění

Jak zjistím, zda lékař nezneužívá toho, že jsem cizinec a chce po mně v hotovosti zaplatit příliš? Jak se mohu bránit?

V případě, že jste pojištěn/a na základě veřejného zdravotního pojištění, není možné (až na výjimky stanovené zákonem) od vás požadovat přímou úhradu za poskytnutou péči.

V případě, že jste smluvně pojištěn/a, máte nárok na poskytnutí zdravotní péče v souladu se Všeobecnými pojistnými podmínkami. Většinou je zdravotní péče poskytována bezplatně.

V případě, že jste navštívil/a zdravotnické zařízení a je po vás vyžadována přímá úhrada za péči, na kterou se vztahuje vaše pojištění, je nutné kontaktovat asistenční službu a máte samozřejmě právo přímou úhradu odmítnout. V případě, že jste již uhradil/a částku, vyžádejte si doklad o jejím zaplacení, na kterém by měla být uvedena i specifikace výkonu, který byl proveden.

Oprávněnost vymáhání přímé platby za poskytnutou péči lze pak ověřit u zdravotní pojišťovny (jste - li pojištěncem VZP ČR, pak u její asistenční služby) a v případě, že byla úhrada požadována neoprávněně, domáhejte se vrácení této částky u zdravotní pojišťovny. Platbu provádějte zásadně až po poskytnutí péče.

Pokud nemáte zdravotní pojištění, je třeba se zdravotnickým zařízením předem dojednat podmínky, za kterých vás ošetří. Každé zdravotnické zařízení má svůj ceník jednotlivých zdravotních úkonů.

Jak se hradí péče, na kterou se nevztahuje mé zdravotní pojištění?

Úhrada péče, která nemůže být provedena z prostředků veřejného zdravotního či smluvního zdravotního pojištění, musí být provedena přímou platbou v hotovosti.

Jak se platí léky? Co když po mně chtějí v lékárně léky na předpis hradit hotově?

Jste-li pojištěn na základě veřejného zdravotního pojištění, máte nárok na poskytování léčivých přípravků. Je zcela běžné, že na určité léky je vyžadován v lékárně doplatek v hotovosti, tento doplatek je nevratný. Oprávněnost doplatku lze ověřit přímo v lékárně (případně již u lékaře), a to v Sazebníku cen léků.

Jste-li zdravotně pojištěn na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění, máte nárok na léky a prostředky zdravotnické techniky ve stejném rozsahu jako osoby pojištěné na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz. Zde je třeba připomenout, že na základě Všeobecných pojistných podmínek VZP pro dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění jste povinen platit v lékárně léky na recept hotově. Po předložení dokladu o jejich zaplacení (receptu potvrzeném lékárnou při výdeji těchto léků), máte nárok na zpětné proplacení nákladů na kterékoliv pobočce VZP.

U krátkodobého smluvního pojištění léky předepsané při ambulantní péči lékařem nejsou hrazeny z pojištění. Léky poskytnuté při hospitalizaci jsou součástí nákladů na hospitalizaci a jsou pojišťovnou plně hrazeny.

Jak se platí rychlá záchranná služba?

Zásah rychlé záchranné služby je v tomto případě součástí neodkladné zdravotní péče a je hrazen z pojištění.

Jaké jsou výše doplatků u zubního lékaře? Musím si platit veškerou péči u zubního lékaře nebo něco kryje i pojištění?

Jste-li pojištěn v rámci veřejného zdravotního pojištění, stomatologická péče vám bude poskytována bezplatně, a to v rozsahu stanoveném zákonem (jedná se pouze o základní péči). Můžete si však vybrat i výkony z pojištění nehrazené, na jejichž úhradě se budete podílet spoluúčastí nebo je uhradíte v plné výši. Lékař je povinen vás o doplatku případně plné platbě předem informovat.

Jiná situace nastává, jste-li pojištěncem v rámci smluvního pojištění.V případě Krátkodobého smluvního pojištění je hrazena pouze akutní stomatologická péče do výše limitu pojistné události.

U Dlouhodobého smluvního pojištění je vám tato péče hrazena z pojištění pouze jedná-li se o ošetření následků úrazu. Máte však možnost sjednat si nadstandardní typ pojištění pro akutní stomatologickou péči do výše 5000,-Kč.

Stomatologickou péči, kterou pojistné podmínky nezahrnují, hradí pacient.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nová témata k diskusi

Nejsou dostupné žádné diskuse.

Donoři

Evropská unie

Neziskové organizace

Centra na podporu integrace cizinců

Integrační centrum Praha

Sdružení pro integraci a migraci

Poradna pro integraci

Centrum pro integraci cizinců

Sdružení občanů zabývajících se emigranty

Organizace pro pomoc uprchlíkům

InBáze o.s.

Charita Česká Republika

META o. s. - Sdružení pro příležitosti mladých migrantů

migraceonline.cz

Cizinci v České republice - webová stránka státní správy

Ukrajinská iniciativa v České republice